{{服务机构}}
执行指引

执行指引 · {{客户称呼}}

{{就诊医院}} {{就诊科室}} ｜ 就诊日期 {{就诊日期}} ｜ 整理 {{记录生成日期}}

本指引用于服务过程中的逐步执行与记录，可打印随身携带，也可在手机上边做边填。 完成后依据本指引生成《陪诊服务记录》交付客户。 打印建议：A4 单面、随身携带、用笔勾选与填写。

一、服务基本信息

项目内容
客户称呼{{客户称呼}}
就诊日期{{YYYY-MM-DD}}
服务机构{{服务机构}}
陪诊人员{{陪诊人员}}
就诊医院{{医院全称}}
就诊院区{{院区}}　⚠️ 多院区医院务必确认，走错院区是异地就医最常见的坑
就诊科室{{规范科室名}}

二、与服务对象的确认（**出发前对齐，避免事后扯皮**）

由家属确认后在下方逐项打勾；家属未确认的写「未确认」，不要替家属填。 ⚠️ 这一节是责任边界记录：服务到什么程度、费用怎么算、谁能签字，都在这里说清。

  • [ ] 服务内容与时长已确认：{{服务内容 / 预计时长}}
  • [ ] 费用与结算方式已确认：{{陪诊费 / 是否垫付 / 结算时间}}（垫付需家属书面同意）
  • [ ] 代问诊事项已确认（见第五节问题清单）
  • [ ] 紧急联系人已登记：{{姓名·关系·电话}}
  • [ ] 信息授权范围已确认：{{可向谁提供信息 / 可否拍摄材料 / 可否发布案例}}
  • [ ] 本次是否有代办事项已确认：{{代取报告 / 代开药 / 代缴费 / 无}}
  • [ ] 若有代办，交付方式已确认：{{自取 / 快递寄付 / 快递到付 / 电子版发送}}
  • [ ] 若有寄送，收件人·电话·地址已登记：{{收件人 / 电话 / 地址}}
  • [ ] 运费由谁承担已确认：{{我方承担 / 客户承担（到付） / 含在服务费内}}
  • [ ] 家属已知悉：本服务只做事实记录与陪同，不含医疗建议

三、行前准备（出发前逐项确认）

  • [ ] 已与服务对象确认本次就诊目的
  • [ ] 已确认就诊院区（不是"某某医院"，是哪个院区）
  • [ ] 已确认挂号科室与医生、号源时间
  • [ ] 已收集既往材料（报告、病历、用药清单、影像）
  • [ ] 已确认是否需空腹及相关准备
  • [ ] 已准备证件（身份证、医保卡、就诊卡）
  • [ ] 已确认见面时间与地点
  • [ ] 已记录客户联系方式（用于当天联系）

未确认的项请先补齐再出发。带错材料的代价是一次白跑。

四、现场实况（由本地陪诊师补充，供下次参考）

这一栏是经验沉淀：你填一次，同院区的同行都受益。 不确定的留空，不要凭印象填。

项目内容
建议到达时间______（例：7:30 前，8 点后号源紧张）
科室位置______（例：门诊楼 3 楼东侧，1 号电梯旁）
就诊流程______（例：先到 2 号窗口建档 → 再候诊）
取报告位置______（例：1 楼自助机，下午 4 点出）
缴费/取药位置______
避坑提醒______（例：周一上午人最多，尽量避开）

五、代问诊问题清单（就诊前确认，逐条问医生）

客户没到场时，这一栏就是他的嘴。问题要提前写下来，不要现场想。

1. 问：____________________________

医生答复（原话记录）：____________________________

2. 问：____________________________

医生答复（原话记录）：____________________________

3. 问：____________________________

医生答复（原话记录）：____________________________

⚠️ 只记录医生原话与客户的问题，不做解释、不做建议。 记录 ≠ 判断。含义让医生或客户自己理解。

六、本次检查与用药（现场记录）

项目是否完成结果/备注
{{检查项目}}☐ 已完成　☐ 未做______

用药变更

  • [ ] 本次无用药调整
  • [ ] 有调整，记录如下：
药品原用法新用法依据

七、医生交代事项（原话记录）

项目内容
下次复查时间______（只写医生明确说出的时间；没写就留空）
复查项目______
饮食/活动交代______
其他交代______

八、服务完成检查清单（离开医院前确认）

  • [ ] 检查项目已全部确认（未做的已问清原因）
  • [ ] 报告已取到或已知取件时间
  • [ ] 用药变更已记录
  • [ ] 下次复查时间已确认（或明确"医生未给出"）
  • [ ] 医生交代事项已记录
  • [ ] 材料已收齐（报告/处方/发票/预约单）
  • [ ] 已向客户口头交接并获取了报告照片/原件

九、我的笔记（自由记录）

```

（候诊时的观察、客户的额外诉求、临时状况、下次要注意的点……）

```

本次服务说明

  • 本指引为陪诊服务的过程记录工具，不是医疗文书，不含任何诊断或用药建议。
  • 涉及检查结果含义、用药是否调整等问题，请咨询接诊医生。