{{服务机构}}
代问诊记录

代问诊记录 · {{客户称呼}}

{{就诊日期}} ｜ 服务机构：{{服务机构}} ｜ 陪诊人员：{{陪诊人员}}

本记录为陪诊服务的事实性整理，用于服务交付与资料留存，不构成医疗建议或诊断意见。 第三部分为家属委托的代问诊问题，医生答复栏照录原话；本记录不对答复内容作任何 解释、判断或建议。答复栏留空时表示现场尚未记录。

一、基本信息

项内容
客户称呼{{客户称呼}}
性别 / 年龄{{性别}} / {{年龄}}
服务日期{{就诊日期}}
服务机构{{服务机构}}
陪诊人员{{陪诊人员}}

二、就诊信息

项内容
就诊医院{{医院全称}}
就诊科室{{规范科室名}}
接诊医生{{医生姓名}}
就诊类型{{门诊/复诊/住院/体检…}}

三、代问诊问题与医生答复

以下问题均已确认（客户指定，或系统候选经客户核对通过）。请逐条向接诊医生询问， 并在答复栏照录医生原话（不要转述、不要归纳、不要补充自己的理解）。 答复栏留空 = 现场尚未记录。 注意 —— 本记录只列"已确认"的问题： · 客户/家属指定的 → 照录，来源写「客户指定」； · 系统按报告生成的候选 → 必须先用《代问诊候选问题核对清单》让客户确认， 确认过的来源写「系统候选·客户已确认」； · 陪诊师自己补的 → 来源写「陪诊师补充」。 未经确认的候选问题不得写进本记录（避免把系统猜测当成客户委托）。

问题 1：{{问题一}}

来源：{{客户指定 / 系统候选·客户已确认 / 陪诊师补充}}

医生答复（原文照录）：

（留空待填）

问题 2：{{问题二}}

来源：{{客户指定 / 系统候选·客户已确认 / 陪诊师补充}}

医生答复（原文照录）：

（留空待填）

问题 3：{{问题三}}

来源：{{客户指定 / 系统候选·客户已确认 / 陪诊师补充}}

医生答复（原文照录）：

（留空待填）

问题条数按实际增删。 注意：家属没提、且候选也没经客户确认的问题，不要写进来 —— 需要更多问题时，先用《代问诊候选问题核对清单》核对。

四、本次材料涉及的检查结果

项目名已按标准名整理，括号内为报告原文写法；数值照录原文，未做换算。 ⚠️ 仅记录结论名称与数值；报告的诊断正文与推理过程不摘录（详见原始报告）。

序号项目结果单位参考范围原文标注来源
1{{标准名}}{{结果}}{{单位}}{{参考范围}}{{原文标注}}{{医院}}

五、指标跨次对比

仅列本次与既往有 ≥2 次记录的指标；只呈现数值与变化方向，不做临床判读。

指标{{日期1}}{{日期2}}{{日期3}}变化
{{标准名}}{{结果1}}{{结果2}}{{结果3}}{{↑/↓/—}}

六、用药清单

药品名规格用法用量给药途径频次起止时间
{{药品名}}{{规格}}{{单次用量}}{{规范途径}}{{规范频次}}{{起止或未提供}}

本次材料中未包含处方或用药记录，故无用药信息。（无内容时用此句替换整表）

七、复查与随访安排

复查项目建议时间依据来源
{{复查项目}}{{日期 或 材料未载明具体时间}}{{报告/医嘱}}

八、待办事项

  • [ ] {{待办事项}}

本次材料中未载明非就诊待办事项。（无内容时用此句替换）

九、材料清单

序号材料名称类型页数/份数是否已归档
1{{材料名称}}{{检验报告/处方/发票/病历}}{{页数}}{{是/否}}

本次服务说明

  • 本记录由陪诊服务人员依据客户提供的就医材料与现场代问诊情况整理生成。
  • 材料中未提及的信息，本记录一律标注「未提供」，未作推测。
  • 医生答复栏照录原话，不代表本记录对其内容的认可或解释；如需了解答复的医学含义，

请咨询接诊医生或执业医师。

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