本记录只做事实记录：代办了哪些事、花了多少钱、东西怎么交到客户手里。 不解释医保/统筹的报销口径（各地各院不同，以医院收费处与医保部门的口径为准）。
| 项 | 内容 |
|---|---|
| 客户称呼 | {{客户称呼}} |
| 性别 / 年龄 | {{性别}} / {{年龄}} |
| 代办日期 | {{代办日期}} |
| 服务机构 | {{服务机构}} |
| 代办人员 / 联系方式 | {{陪诊人员}} / {{联系方式}} |
| 紧急联系人 | {{紧急联系人及关系·电话 或 未提供}} |
| 项 | 内容 |
|---|---|
| 医院 | {{医院全称}} |
| 院区 | {{院区 或 未提供}} |
| 科室 | {{规范科室名}} |
| 经办人 / 窗口 | {{医生姓名 或 未提供}} |
| 办理类型 | {{代取报告 / 代开药 / 代缴费 / 代取病历 / 其他}} |
| 序号 | 代办事项 | 是否完成 | 结果 / 凭证 | 备注 |
|---|---|---|---|---|
| 1 | {{代取检验报告}} | {{已完成/未完成·原因}} | {{报告名称 / 取件凭证}} | {{备注}} |
未完成的事项要写清卡在哪（缺材料 / 需本人到场 / 医生停诊），并写进第六部分待办。
⚠️ 只记录事实：材料上写的结算方式与金额照录。 不要写报销比例、不要判断"能不能报" —— 那属于医保口径，写错了要担责任。
| 项目 | 金额 | 票据 | 结算方式 | 支付方 | 备注 |
|---|---|---|---|---|---|
| {{挂号/检查/药费/代办费}} | {{金额}} | {{发票/收据/无}} | {{医保/统筹/自费/商业保险/未提供}} | {{客户/家属/垫付}} | {{备注}} |
本次材料中未包含费用票据，故无费用信息。（无内容时用此句替换本节表格）
| 序号 | 物品名称 | 类型 | 份数 | 是否已交到客户手中 |
|---|---|---|---|---|
| 1 | {{报告/处方/病历复印件/发票}} | {{检验报告/处方/病历/发票}} | {{份数}} | {{是/否}} |
代取物品必须逐项列清（哪些原件、哪些复印件、哪些只给了照片）， 交付时逐项核对 —— 这是最容易扯皮的地方。
寄送是代办服务的交付环节，必须写清"谁付运费、寄给谁、寄到哪"。 客户自取的，本节的寄送方式写「自取」并注明时间地点。
| 项 | 内容 |
|---|---|
| 交付方式 | {{顺丰/其他快递 / 同城跑腿 / 自取 / 电子版发送}} |
| 运费承担 | {{寄付（我方）/ 到付（客户）/ 已含在服务费内 / 未提供}} |
| 收件人 | {{收件人姓名 或 未提供}} |
| 收件人电话 | {{电话 或 未提供}} |
| 收件地址 | {{省市区详细地址 或 未提供}} |
| 快递单号 | {{单号 或 未提供}} |
| 寄出时间 | {{YYYY-MM-DD HH:MM 或 未提供}} |
| 签收确认 | {{已签收（时间）/ 在途 / 未寄出}} |
⚠️ 收件地址属于客户个人信息：只在本记录与交付物里出现， 不要写进对外分享的内容；客户没给地址就写「未提供」，不要猜。
本次代办中没有未完成事项。（无内容时用此句替换）
| 序号 | 材料名称 | 类型 | 页数/份数 | 是否已归档 |
|---|---|---|---|---|
| 1 | {{材料名称}} | {{检验报告/处方/发票/病历}} | {{页数}} | {{是/否}} |
本次服务说明
{{服务机构}} · {{陪诊人员}}