{{服务机构}}
陪诊服务记录

{{客户称呼}} · 陪诊服务记录

就诊日期 {{就诊日期}} · 共 {{报告份数}} 份材料 · 整理 {{记录生成日期}}
本记录为陪诊服务的事实性整理，用于服务交付与资料留存，不构成医疗建议或诊断意见。 检查结果与用药信息均照录自医疗机构出具的原文；未载明项一律标注「未提供」，未作推测。

一、基本信息

客户称呼{{客户称呼}}
性别 / 年龄{{性别}} / {{年龄}}
就诊日期{{就诊日期}}
服务机构{{服务机构}}
陪诊人员{{陪诊人员}}

二、就诊信息

就诊医院{{医院全称}}
就诊科室{{规范科室名}}
接诊医生{{医生姓名}}
就诊类型{{就诊类型}}

三、检查项目清单

项目名已按标准名整理，括号内为报告原文写法；数值照录原文，未做换算。

{{YYYY-MM-DD}} {{报告类型}}（{{医院}}）

项目结果单位参考范围标注
{{标准名}}（{{原文写法}}） {{结果}} {{单位}} {{参考范围}} {{原文标注}}

四、指标跨次对比

把同一指标在不同日期/不同医院的结果并列。仅呈现数值与方向，不判定临床意义。 只列有 2 次以上记录的指标；最多列最近 5 次。

指标单位参考范围{{日期1}}{{日期2}}{{日期3}}变化
{{标准名}}（{{原文写法}}） {{单位}} {{参考范围}} {{结果1}} {{结果2}} {{结果3}} {{变化}}

注：异常次在数值后附原文标注（如 8.6 ↑），不写"偏高/偏低"； 各次参考范围不一致时，本列写「各次不同」并在下方逐条列出。

五、用药清单

药品规格用法用量途径频次
{{药品名}}{{规格}}{{单次用量}}{{规范途径}}{{规范频次}}

六、复查与随访安排

项目建议时间依据来源
{{复查项目}}{{日期 或 材料未载明具体时间}}{{报告/医嘱}}

七、客户待办事项

  • {{非医疗待办事项}}

八、材料清单

材料类型份数
{{材料名称}}{{类型}}{{份数}}